International Cycling Federation

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03/02/2018 Chevigny St Sauveur, France

                                                                                          

 

                                             

 

INSCHRIJVINGSFORMULIER  -  BULLETIN  D’INSCRIPTION -  ENTRY FORM – ANMELDUNGSFORMULAR

 

Naam / Nom / Name: …………………………………………………………………………….

 

Adres / Addres / Adresse: ………………………………………………………………………..

 

Land / Pays / Country :……………………………………….    Nat. : ………………………….

 

Federatie / Fédération : ……………   Licentie Nr : ……..………………...           man-homme  /  vrouw-femme

 

Geboortedatum / Date de naissance / Date of Birth / Geburtsdatum :    …. / …. / …………..

 

Tel : +……………………..    E-mail :  ...............................................

 

 

INSCHRIJVINGSGELD / FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRIES / EINTRAGUNG:

Voorinschrijving/ Pré-inscription / Entries before/ Subskription :      € 15.00

Uiterlijk  / au plus tard  / at the latest  / spàtestens :                     27/01/2018

Wedstrijddag / le jour méme / the day of the race / am Renntag:   € 25.00
 

 

Geen Elite vergunninghouders - No Elite license holders - Licence élite interdit - Keine Elite Lizenzinhaber

 

 

Categorie Men/Hommes:   18/29   30/34   35/39   40/44   45/49   50/54   55/59   60/64     65+

 

Categorie Women/Femmes:   18/39   40+   

 

Parc de la Saussaie – Chevigny Saint Sauveur / Dijon - France

 

 

 

 

 

 

 

ORGANISATION : ASL Hauteville les Dijon (France)

Contact: Mr Seguin Thierry  phall0@orange.fr   0033 680 313522

ASLH :   louisette.seguin@wanadoo.fr              0033 380 563179

 

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